Ruptura Achillovy šlachy

Ruptura Achillovy šlachy patří mezi nejčastější šlachová poranění. Léčba akutní ruptury Achillovy šlachy je však stále kontroverzní [4, 12, 13]. Konzervativní terapie je zatížena vyšším rizikem reruptur 7–13 %, zhojením v prodloužení, a tím i snížením svalové síly lýtka [4, 9, 13, 20]. Dnes je však více preferována léčba operační [7, 14, 15, 19, 25]. Klasická otevřená metoda operační léčby je zatížena vyšším procentem komplikací, zejména poruchou hojení operační rány s infekcí (11–34  %) [9, 12, 13, 20]. Potřeba snížit výskyt těchto komplikací, ale přitom zachovat veškeré výhody klasické operační techniky, vedla k vytvoření miniinvazivních metod. V naší práci popisujeme techniku operace s miniincizí po straně Achillovy šlachy (Kakiuchi, 1995) a čistě perkutánní techniku operace (Ma, Griffith, 1977). Retrospektivně hodnotíme výsledky operační léčby pacientů s akutní zavřenou rupturou Achillovy šlachy, kterou jsme provedli na našem pracovišti v letech 2008–2012 a srovnáváme výsledky mezi jednotlivými operačními technikami. K doléčení jsme u všech pacientů využili ortézu VACOped (dříve VACOachill) německé firmy OPED®.

Etiopatogeneze

Achillova šlacha je průměrně 10–15 cm dlouhá. Ve výšce 5–7 cm nad svým úponem se zužuje. Povrch šlachy je tvořen tenkou vrstvou vaziva – epitenoniem. Achillova šlacha nemá pravou synoviální pochvu, ale je obklopena několika vrstvami kluzkého vaziva, nazývaného klinicky peritenonium [1]. Cévní zásobení šlachy je zajištěno z peritenonia. Tato skutečnost hraje velmi důležitou roli v hojení Achillovy šlachy. Peritenonium dále slouží jako protektivní vrstva mezi šlachou a kůží a umožňuje klouzavý pohyb šlachy. Působí jako prevence jizvení a je také bariérou proti bakteriím [1, 6, 15]. Obecně je uznáváno, že ruptura Achillovy šlachy se častěji vyskytuje na patologicky změněné šlaše [13]. K těmto změnám napomáhá řada faktorů, jako jsou např. opakované peritendinitidy s následným zhoršením cévního zásobení šlachy, přibývající věk či opakovaná mikrotraumata při sportovních činnostech. Dále to mohou být i iatrogenní vlivy – zejména lokální i celková aplikace kortikosteroidů a užívání chinolonů. Negativní roli sehrávají i celkové choroby jako např. diabetes mellitus, revmatismus, renální selhávání a další [13, 14, 20]. K ruptuře Achillovy šlachy nejčastěji dochází v tzv. KRITICKÉ zóně, což je oblast zúžení Achillovy šlachy s nejchudším cévním zásobením [1]. Ruptura může být otevřená či zavřená. U zavřené ruptury rozlišujeme tři hlavní mechanismy úrazu: 1) prudký start se zatížením odrazové nohy při napnutém koleni (např. při sprintech), 2) náhlá nekontrolovatelná dorzální flexe nohy např. při došlapu na nerovný povrch či doskoku z výše, 3) přímý úder na napnutou Achillovu šlachu, což je však méně častá příčina [14, 20]. Zavřenou rupturou bývají postiženi převážně aktivnější lidé mladšího středního věku, kteří se velice často věnují spíše rekreačnímu sportování, či se k němu po letech vrátili. Muži bývají postiženi častěji.

Diagnostika

Diagnózu stanovujeme na základě anamnézy poranění (většinou pacienti ucítí a okolí uslyší rupnutí „jako když praská větev“) a klinického nálezu hmatného defektu ve šlaše v typickém místě nad úponem, většinou doprovázeným bolestí a otokem v tomto místě a nemožností stoje na špičkách. Dále provádíme Thompsonův test se stiskem lýtka vkleče či vleže. Při jakýchkoliv nejasnostech doplňujeme ultrazvukové vyšetření. Magnetickou rezonanci k diagnostice akutních ruptur nevyužíváme.

Metodika a vývoj chirurgické metody

Všechny operační techniky byly provedeny u pacienta ležícího v pronační poloze na břiše s volně položenou poraněnou končetinou. Operace byly prováděny v celkové či svodné anestézii. Před výkonem profylakticky podáváme antibiotika. Operace jsme provedli do 24 hodin od přijetí pacienta. K sutuře užíváme PDS vlákna s dlouhodobým vstřebáváním. Buď monofilní vlákno PDS II (0,7 mm) nebo v indikovaných případech (zvláště u nízkých ruptur Achillovy šlachy) pletené vlákno PDS 1,3 mm s dvěmi rovnými jehlami.

Otevřená sutura

Provádíme klasický posteromediální či modifikovaný „S“ řez, konce šlachy dle potřeby excidujeme a sešíváme některou z klasických šlachových technik. Přitom se vždy snažíme uzavírat peritenonium.

Semiinvazivní technika s miniincizí

Na základě našich zkušeností z minulých let a vyšším počtem komplikací při hojení operační rány při otevřené sutuře jsme začali využívat perkutánní způsob zavedení vlákna do šlachy, ale s pomocnou incizí (obr. 1). Při této metodě provádíme krátký 2–3cm řez na mediální straně šlachy v místě hmatného defektu. Konce šlachy nejprve přiblížíme k sobě, adaptujeme je kratším šlachovým stehem a poté suturu zajistíme dalším PDS II vláknem, které zavádíme podobně jako u perkutánní techniky z celkem šesti bodových incizí.

Obr. 1. Semiinvazivní technika (zde se zavedením vlákna přes tuber calcanei)

Čistě perkutánní technika

Vzhledem k faktu, že jsme i přes zmenšení incizí nadále pozorovali horší výsledky hojení operační rány, rozhodli jsme se zavést plně miniinvazivní techniku, kterou jsme v našich podmínkách mírně modifikovali. V našem případě zavádíme současně dvě vlákna PDS II o síle 0,7 mm pomocí modifikovaného Kirschnerova drátu (průměr 2,0 nebo 2,2 mm) vlastní výroby se dvěma očky o průměru 1 mm na konci drátu (obr. 2). Po vyhmatání defektu ve šlaše nejprve zavedeme drát s vlákny příčně do distálního pahýlu šlachy a poté vlákna postupně zavádíme do oblasti ruptury „zig-zag“ metodou (obr. 3). Provádíme maximální plantární flexi nohy a dále pokračujeme „zig-zag“ metodou do proximálního pahýlu šlachy. Uzlíme na mediální straně a uzel ukládáme do podkoží. Metodu provádíme z 8–12 bodových incizí podle potřeby a délky šlachy. Při každém kroku uvolňujeme Moskito peánem kůži s podkožím od šlachy a postupně vlákna symetricky dotahujeme. Před zauzlením si v plantární flexi nohy palpačně ověřujeme vymizení defektu a dotahujeme. Po operačním výkonu standardně přikládáme jednu či dvě sádrové dlahy v plantární flexi nohy

Obr. 2. Modifikovaný Kirschnerův drát vlastní výroby se dvěma očky na tupém konci 

Obr. 3. Perkutánní technika – a) – zavedení drátu s vlákny do distálního pahýlu šlachy, b) „zig-zag“ metoda zakládání vláken, c) konečný stav 

Pooperační péče

Po operaci zahajujeme časnou rehabilitaci, která spočívá ve vertikalizaci o berlích bez došlapu na poraněnou končetinu, v aktivním cvičení prstů a volných kloubů končetiny a v izometrickém cvičení propínáním ventrálních a dorzálních svalů bérce v sádrové fixaci. V roce 2007 jsme na základě nových poznatků [20, 21, 22, 25] začali k doléčování používat ortézu VACOachill (nyní VACOped) (obr. 4, 5). Jedná se o jednoduchý multifunkční systém s možností nastavení flexe od 30 st. plantárně do 15 st. dorzálně a s možností zafixování pohybu či jeho limitovaném uvolnění a možností přiložení podpatku ve dvou velikostech. Ortézu jsme začali používat z důvodu možnosti časné funkční pooperační rehabilitace s možností pohybu a časného zatěžování. Bohužel tato ortéza není plně hrazena ze zdravotního pojištění. I přes tuto finanční zátěž byla většinou pacientů pozitivně přijímána.

Obr. 4. VACOped (starší typ) s velkým podpatkem v 15 st. plantární flexi 

Obr. 5. VACOped (starší typ) s velkým podpatkem v 15 st. plantární flexi 


Management pooperační rehabilitace

Od 5. –7. pooperačního dne po zklidnění pooperačních bolestí v ráně přikládáme ortézu v 30 st. plantární flexi bez podpatku do 14. pooperačního dne. Dříve jsme před přiložením prováděli UZ kontrolu kongruence šlachy, ale po dobrých zkušenostech nyní provádíme pouze palpační vyšetření. Pacient odlehčuje o berlích bez došlapu na operovanou končetinu. Ortézu dovolujeme sundávat pouze za účelem hygieny a promasírování lýtka. Pacient pokračuje v RHB okolních volných kloubů, izometrickém cvičení svalů proti odporu a preventivní aplikaci nízkomolekulárního heparinu.

Od 14. do 28. dne (2.–4. týden) snižujeme úhel plantární flexe na 15 st. a přikládáme velký podpatek (obr. 4). Doporučujeme postupnou zátěž podle tolerance s možností postupného plného! zatížení v ortéze během několika dní. Pokračujeme v zavedených cvičeních. Preventivní podání LMWH indikujeme jen podle rizikových faktotů (lokálních i celkových).

Mezi 28. a 42. dnem (4.–6.týden) opět snížíme úhel plantární flexe na 0 st. (obr. 5). Opět povolujeme postupnou plnou zátěž v ortéze. Navíc již nyní povolujeme 4–6x denně ortézu sejmout a provést aktivně 20–30 cviků do plné plantární flexe, zatím bez cvičení do dorzální flexe. Další režim je stejný jako výše.

Po šesti týdnech uvolníme ortézu nastavením limitů flexe od 30 st. plantárně do 10 st. dorzálně a pacientovi doporučíme ortézu během 2–3 týdnů postupně odkládat doma a následně i při chůzi venku, společně s postupným odkládáním berlí. V této fázi zahajujeme řízenou rehabilitaci. Indikujeme rotoped, plavání a s postupem času jízdu na kole na lehčí převody. Plné sportovní zatížení doporučujeme od tří měsíců.

Materiál

V období od roku 2008 do roku 2012 bylo na našem pracovišti ošetřeno celkem 71 akutních ruptur Achillovy šlachy. Retrospektivně v naší studii hodnotíme celkově 54 pa-cientů, kteří byli sledováni v rozmezí od čtyř měsíců (při nekomplikovaném průběhu) až do jednoho roku od operace. Ze studie jsme vyřadili pacienty, kteří se nedostavili ke kontrolnímu vyšetření (7), pacienty léčené konzervativně (2), pacienty z jiného regionu (5), pacienty s otevřenou rupturou (2) a s přidruženými obtížemi (jeden pacient s přidruženou frakturou mediálního kotníku). Z 54 pacientů zařazených do studie bylo 48 mužů (88,9 %) a šest žen (11,1 %). Pacienti byli ve věku 25–65 let, průměr 44,5 roku. Stranově byla častěji, tedy ve 32 případech (59,3 %), postižena levá končetina, pravá pak ve 22 případech (40,7 %). Nejčastější příčinou úrazu byl sport (59,3 %), z toho fotbal (20), volejbal (5), nohejbal (2), squash (2), tanec (2) a tenis (1), dále starty při jiných než sportovních činnostech (6), špatný došlap (6) a ostatní příčiny, např. ukázka telemarku dětem při zimních olympijských hrách (10). Ze souboru bylo 16 pacientů ošetřeno klasickou otevřenou technikou, 25 semiinvazivní technikou s pomocnou miniincizí a 13 čistě perkutánní metodou. Rozhodnutí, která z metod bude použita, záleželo na rozhodnutí operatéra (celkem osm operatérů). K doléčení všech pacientů bylo využito ortézy VACOped, kterou jsme začali používat od roku 2007. Pacienty je tato ortéza ve srovnání se sádrovou dlahou velmi dobře tolerována, zvláště z důvodu vyššího komfortu při nošení a možností hygieny končetiny.

Léčebné výsledky byly hodnoceny podle Leppilahti skóre (obr. 6). Tento subjektivní skórovací systém je založen na hodnocení bolesti, síle a trofice svalů lýtka, ztuhlosti a hybnosti hlezenního kloubu a subjektivních výsledcích pacienta. Dále byla hodnocena celková délka léčby a komplikace léčby. Hodnocení všech pacientů prováděl autor.

Obr. 6. Leppilahti score 


Výsledky

Celkový soubor tvoří 54 pacientů. Podle Leppilahti score dosáhlo celkem 24 pacientů excelentního výsledku (44,5 %), 16 dobrého výsledku (29,6 %), 10 uspokojivého výsledku (18,5 %) a čtyři špatného výsledku (7,4 %). Průměrná bodová hodnota celého souboru byla 81,6 bodů (tab 1).

Tab. 1. Výsledky léčby

Komplikace

Obtíže s hojením rány charakteru povrchové ranné sekrece (bez rozpadu rány) jsme zaznamenali ve 12 případech (22,2 %).U dvou pacientů došlo k hluboké infekci s rozpadem rány a sekundárním zhojením (3,7 %). Celkem pět pacientů si stěžovalo na iritaci n. suralis na zevní straně nohy (9,3 %), přičemž v jednom případě zůstala trvalá necitlivost zevní části kotníku. Flebotrombózou po operaci trpělo devět pacientů (16,7 %), ve třech případech se objevila vtažená jizva (5,6 %) (tab 2).

Tab. 2. Komplikace léčby

V rámci srovnání celkové délky terapie byly výsledky všech tří metod srovnatelné, od osmi týdnů do 20 týdnů, jeden pacient byl léčen šest měsíců a jeden pacient byl sledován celý rok. Srovnatelné bylo také bodové hodnocení u všech tří metod (nepatrně lepší u perkutánní techniky) i výsledky hybnosti hlezenního kloubu (tab. 3). Rozdíl však nacházíme v hojení rány. Při otevřené metodě byly obtíže s hojením rány ve 37,5 %, při semiinvazivní metodě ve 24 % a při perkutánní v 15,4 %. Při otevřené metodě jsme iritaci n. suralis nezaznamenali, při semiinvazivní byla čtyřikrát a při perkutánní technice jedenkrát. Rerupturu jsme v našem souboru nezaznamenali.

V rámci srovnání celkové délky terapie byly výsledky všech tří metod srovnatelné, od osmi týdnů do 20 týdnů, jeden pacient byl léčen šest měsíců a jeden pacient byl sledován celý rok. Srovnatelné bylo také bodové hodnocení u všech tří metod (nepatrně lepší u perkutánní techniky) i výsledky hybnosti hlezenního kloubu (tab. 3). Rozdíl však nacházíme v hojení rány. Při otevřené metodě byly obtíže s hojením rány ve 37,5 %, při semiinvazivní metodě ve 24 % a při perkutánní v 15,4 %. Při otevřené metodě jsme iritaci n. suralis nezaznamenali, při semiinvazivní byla čtyřikrát a při perkutánní technice jedenkrát.

Rerupturu jsme v našem souboru nezaznamenali.

Tab. 3. Hybnost v hlezenním kloubu (podle Leppilahti score)

Diskuze

Vzhledem k malému počtu pacientů u jednotlivých operačních technik se bohužel nemůžeme srovnávat s výsledky velkých pracovišť. V následujícím srovnání se tedy snažíme konfrontovat naše výsledky jako celek. V našem souboru máme srovnatelný výskyt poruch hojení operační rány a celkové délky léčby.

Khan ve své metaanalýze 800 pacientů srovnává výsledky operovaných a konzervativně léčených pacientů [13]. U operační metody udává nižší výskyt reruptur. Klasická operační léčba je spojena s vyšším rizikem komplikací stran hojení rány (infekce, adheze). Perkutánní technika má nižší výskyt těchto komplikací, ale naopak vyšší riziko dráždění n. suralis. Časná funkční terapie zajišťuje nižší výskyt adhezí a také reruptur oproti srovnání s klasickou rigidní sádrovou fixací. Nan Jiang [12] v metaanalýze 894 pacientů rovněž srovnává výsledky operační a konzervativní terapie. Operační terapie je spojena s nižším výskytem reruptur a s časnějším návratem k práci. Má však vyšší výskyt poruch hojení rány, adhezí a případů dráždění n. suralis. Konzervativní léčba má nižší výskyt ostatních komplikací. Stejné výsledky u operovaných i neoperovaných pacientů zjišťuje po návratu pacientů ke sportu, dále vzhledem k celkovému funkčnímu zotavení a výrazný rozdíl není ani ve výskytu flebotrombózy. Závěrem dodává, že neexistuje žádná dostupná studie, která by podporovala názor, že operační léčba vede k lepšímu funkčnímu zotavení.

Při porovnání otevřené a perkutánní techniky Fujikawa hodnotí MRI nálezy hojení Achillovy šlachy a dochází k závěru, že po 12 týdnech není na MRI signifikantní rozdíl mezi otevřenou a perkutánní technikou [6]. Rouvillain hodnotí perkutánní techniku jako jednoduchou, rychlou, efektivní a nehmoždivou (obdobně jako Sirový [20]), která kombinuje výhody otevřené techniky (pevnost, nižší výskyt reruptur) s nižším výskytem infekce [19]. Henríquez zaznamenal vyšší výskyt poruch hojení rány při otevřené technice oproti perkutánní, s nulovým výskytem iritace n. suralis v obou skupinách [7]. Sirový nachází vyšší výskyt poruch hojení rány při otevřené technice, naopak vyšší výskyt iritace n. suralis a flebotrombózy u perkutánní techniky [20]. Čretnik ve zhodnocení 270 operovaných pacientů perkutánní technikou nachází pouze osm reruptur. Dochází k závěrům, že u perkutánní techniky je snad lehce vyšší výskyt reruptur, ale tento není statisticky významný, zjišťuje také vyšší výskyt dráždění n. suralis [4]. Celkové funkční hodnocení je srovnatelné s otevřenou technikou. Pink při hodnocení 36 pacientů operovaných perkutánní technikou infekt neznamenal [18]. K minimalizaci rizika poranění n. suralis se obecně doporučuje vést steh na laterální straně dorzálněji [4, 18, 19, 20]. Semiinvazivní terapie je brána jako kompromis mezi otevřenou a perkutánní technikou [4, 15]. Je jí však vyčítáno, že otevírá oblast hematomu se všemi stimulačními faktory pro hojení.

Suchak hodnotí výsledky pooperační léčby s časnou zátěží a bez ní [22]. Při časné zátěži zjišťuje stejnou sílu svalů lýtka, ale lepší funkční výsledky v prvních týdnech po operaci a lepší sociální začlenění pacienta. Zátěž tedy zlepšuje kvalitu života a nezhoršuje celkové výsledky léčby. K obdobným závěrům se kloní i Jackson [10], který hodnotí časnou funkční léčbu u neoperovaných a operovaných pacientů. Ve svém souboru uvádí snížení výskytu reruptur po časné funkční léčbě u neoperovaných na 2,4 %. V dřívějších studiích byl uváděn výskyt reruptur u konzervativní léčby rigidní fixací až 12,6 %.

Suchak srovnává výsledky časné funkční léčby s klasickou sádrovou fixací a má v 88 % excelentní výsledky ve skupině se zátěží oproti 62 % ve skupině s rigidní fixací [23]. Sirový nalézá u pacientů léčených ortézou VACOped menší postfixační ztuhlost a zkrácení doby rehabilitace o 20 % [20]. Na našem pracovišti jsme všechny pacienty léčili tímto typem ortézy. Neměli jsme tedy možnost provést srovnání s výsledky u pacientů léčených klasickou rigidní fixací.

Závěr

Terapie akutní zavřené ruptury Achillovy šlachy je nadále kontroverzní. Jako nejlepší možný postup při tomto poranění se nám jeví perkutánní technika v kombinaci s časnou funkční (zátěžově – pohybovou) pooperační léčbou. Perkutánní technika má srovnatelné výsledky reruptur oproti otevřené technice, ale nižší výskyt komplikací stran hojení rány. Iritace n. suralis jsou často přechodného charakteru (v našem souboru téměř všechny do půl roku od operace odezněly). Nulový výskyt reruptur v našem souboru přičítáme časné funkční léčbě, při které využíváme ortézu VACOped, která přináší velký komfort pacientovi za tolerovatelnou cenu.

MUDr. Radim Krejčí

Komentáře